Šiuolaikinė skausmo samprata

Spausdinti Spausdinti | Produktai
December 11, 2012

Skausmas, kaip fiziologinė organizmo reakcija, egzistuoja nuo gyvybės atsiradimo žemėje laikų. Skausmas yra normalus biologinis atsakas, kuris apsaugo organizmą nuo aplinkos žalingų veiksnių poveikio ir informuoja apie atsiradusius sveikatos sutrikimus. Tai teigiamas skausmo, kaip fenomeno požymis. Kai skausmas tęsiasi, jis pradeda daryti organizmui neigiamą poveikį ir tampa jį patiriančiam kančia.

Skausmas yra viena didžiausių visuomenės sveikatos problemų pasaulyje. Išsivysčiusiose pasaulio šalyse lėtinis skausmas kamuoja apie 20 procentų populiacijos, tarp kurios 1-2 procentų asmenų yra sergantys navikais, 30-40 procentų – sąnarių ir raumenų ligomis, tiek pat kaklo ir nugaros skausmu, iki 10 procentų – galvos skausmu ir migrena. Sergantys lėtiniu septynis kartus dažniau patiria bedarbystę, jų sergamumas depresija 20 procentų viršija vidutinį populiacijos sergamumo lygį, o savižudžių tarp lėtiniu skausmu sergančiųjų yra 15 procentų daugiau. Lėtinis skausmas turi didžiulę įtaką žmogaus gyvenimo kokybei. Dėl besitęsiančio skausmo sutrinka fizinės funkcijos, skausmą lydi depresija ir nerimas, kiti psichinės veiklos sutrikimai. Nuolatinis skausmas trikdo žmonių tarpusavio bendravimą ir neretai išryškina skausmą patiriančio individo socialinę izoliaciją. Europos skausmo draugijų federacijos deklaracija skelbia: “Skausmas yra didžiausia sveikatos priežiūros problema Europoje. Nepaisant to, kad ūmus skausmas pagrįstai laikomas ligos arba pažeidimo simptomu, lėtinis ir pasikartojantis skausmas yra specifinė sveikatos priežiūros problema, savarankiška liga“ (Europos skausmo draugijų federacija, angl. European Federation of IASP Chapters, 2001).

Siekdama užbėgti neigiamoms besitęsiančio skausmo pasekmėms už akių, žmonija nuo senovės laikų ieškojo būdų ir mokėsi malšinti skausmą. Kad tai visuomet nebuvo paprasta, patvirtina ir medicinos tėvo Hipokrato žodžiai: “Sedare dolorum opus divinum est” (Skausmo malšinimas yra dieviškas darbas). Kodėl taip atsitiko medicinos progresui pasiekus aukščiausią progreso laipsnį, nėra paprasta atsakyti. Paradoksalu ar ne – bet praraja tarp mokslo žinių skausmo srityje ir efektyvaus jų taikymo vis gilėja. Nors daugelis mokslininkų ir tyrinėtojų linkę tai sieti su civilizacijos pasiekimais ir jų atneštomis žmogaus kūnui ir dvasiai nepriimtinomis ydomis: nejudrumu, stresais, neracionale mityba ir kt., galutinis žodis čia dar nėra tartas.

Atsakymo į kardinalų klausimą – kas yra skausmas? reikia ieškoti jo konceptualioje sampratoje. Skausmo pažinimo istorija patvirtina – visais laikais skausmo apibūdinimas patirdavo konfrontaciją tarp dviejų požiūrių, t.y. ar skausmo prigimtis kūniškoji, ar dvasiškoji. Kitaip tariant, skausmas yra “organinės” ar “psichogeninės” kilmės. Nuolatinė “kova” tarp sensorinės ir emocinės skausmo prigimties atsispindi per visą kultūros ir filosofijos istoriją. Kai Sofoklis 409 m.p.k. vienoje iš pjesių pagrindinio personažo dramą nupiešė kaip dėl fizinio skausmo kilusią nelaimę, ją jis traktavo kaip vedančią į gyvenimo pražūtį. Aristotelis savo kūriniuose irgi nuspalvino ne vieną žmogiškąją dramą, tačiau skausmą vertino veikliau kaip emociją. Pagal Aristotelį skausmas yra ne tik žmogaus kūno jutiminis įvykis, bet ir subjektyvi būklė, panaši kaip žmogaus troškimai ar baimė. Labiausiai “atsakingas” tai , kad dar ir šiandien egzistuoja konfrontacija tarp “protinio skausmo” ir “fizinio skausmo” yra XVII a. filosofas ir mokslininkas Dekartas. Visuotiniai pripažinta Dekarto hipotezė yra tai, kad skausmas kaip signalas atsiranda dėl žalojančio poveikio į audinius, kad toliau jis keliauja skausmo takais į jutimų centrą smegenyse, kur signalas interpretuojamas kaip skausmas. Tačiau Dekarto teorija nepaaiškina, kodėl skausmą sukelia ir švelnus, nežalojantis stimulas, pvz. prisilietimas prie kūno paviršiaus, kai kad būna neuropatinio skausmo atveju, arba kodėl nepakeliamas skausmas jaučiamas tuomet, kai jokio stimulo nėra, nėra net audinio, kuriame jis patiriamas, kaip kad būna amputuotoje galūnėje fantomo skausmo metu. Apie žalojančio veiksnio apimties ir skausmo išraiškos neatitikimą XIX a. rašė Neurologijos tėvas S.W.Mitchell’as, kuris nustatė, kad yra ryšys tarp skausmo potyrio ir asmenybės charakterio bei ją supančios aplinkos. O “Naujosios skausmo teorijos” atradimai, išvydę dienos šviesą 20 a.vidurio R.Melzack’o ir P.D.Wall’o darbų dėka dar labiau pakeitė skausmo sampratą. Tad šiandien skausmas iš esmės suprantamas kaip žmogaus sąmonės produktas. Smegenys nėra tik tam, kad reaguotų į žalingą stimulą, kuris pavirsta skausmo signalu. Audiniai, t.y. kūniškoji skausmo prigimtis, ir smegenys, t.y. dvasiškasis pradas, veikia kartu. Skausmo suvokimo kelias yra ne vienpusis, o abipusis, kylančiam skausmo signalui yra ir priešinga, nusileidžiančioji, skausmą slopinančioji kryptis.  

Pagrindiniais skausmo veiksniais yra:

  1. nemalonaus pojūčio apibrėžimas ir
  2. nemalonaus patyrimo į žalojantį kūno audinius stimulą, apibrėžimas. Nemalonaus patyrimo kilmė gali būti išaiškinama, jei mes galėtume atskirti skausmą ir kitus nemalonius reiškinius, esamus kūne.

 

Kai kurie iš šių skausmų ir nemalonių reiškinių yra tampriai susiję. Pavyzdžiui, tirpimas, dirglumas, spaudimo jausmas galvoje ar ant jos, kurie realiai nėra nusakomi kaip skausmas. Šiais ypatingais atvejais nemalonus patyrimas paprastai mažiau intensyvus ar ilgiau trunkantis ar labiau išplitęs negu reiškiniai susiję su skausmu. Šis patyrimas gali keistis, ypač tirpimo ar dirglumo atvejais, kai kinta informacija, susijusi su lietimo ar šilumos pojūčiu. Tačiau visuomet jaučiama, kad tai tik giminingi skausmui patyrimai, tiek subjektyviai tiek dėl jų kūniško pasireiškimo. Šie patyrimai buvo sukelti ekspermente bei argumentuota, kad kuomet stimuliacija sustiprėja pakankamai, šis patyrimas tampa skausmu. Šis skausmas yra nemalonus. Todėl skausmas gali būti nusakytas kaip “Nemalonus patyrimas, kuri pradžioje susijęs su audinio pažeidimu ar apibūdinamas kaip audinio pažeidimas arba ir viena, ir kita. Taigi, pagal teorinį apibrėžimą, skausmas yra “nemalonus sensorinis ir emocinis potyris, susijęs su esamu ar galimu audinio pažeidimu, ar nusakomas tokio pažeidimo terminais. Skausmas visuomet yra subjektyvus” (Tarptautinė skausmo studijų asociacija, angl The International Association for the Study of Pain, 1979).

Skausmo definicija nusako galimą skausmo kilmę, t.y. audinio pažeidimą (arba ne). Todėl pagal kilmę skausmą skirstome:

  •     nocicepsinis;
  •     neuropatinis;
  •     idiopatinis.

Nocicepcinis yra skausmas, kuris pradžioje kyla kaip žalingo stimulo poveikis į audiniuose esančius receptorius (nociceptorius), kur “pavirsta” skausmo signalu. Neuropatinis yra skausmas jau nuo pat pradžių yra nepriklausomas nuo nociceptorių stimuliacijos, kadangi kyla dėl pažeidimo periferinėje nervų sistemoje (PNS) ar centrinėje nervų sistemoje (CNS). Neuropatinis skausmas visuomet patologinis. Tai skausmo liga. Idiopatinis skausmas yra toks, kuriam nėra diagnozuoto audinių pažeidimo ar nociceptorių stimuliacijos. Idiopatinis skausmas savo išraiška gali būti panašus, bet niekada neatitinka. diagnozuoto audinių pažeidimo.

Medicinos praktikoje skausmas vertinamas kaip ūminis arba kaip lėtinis. “Ūmus skausmas, atsirandantis dėl traumos ar operacijos, informuoja smegenis apie žalingą dirgiklį ir, arba audinių pažeidimą. Jis naudingas ir svarbus adaptacijai, įspėja individą apie pavojų ir nurodo, jog reikia saugotis arba ieškoti pagalbos. Ūmus skausmas yra tiesioginė žalojančio poveikio pasekmė ir pagrįstai laikomas audinių pažeidimo ar ligos simptomu. Tačiau tam tikrais atvejais skausmas gali užtrukti žymiai ilgiau, net pranykus pavojui ar sugijus audinių pažeidimui. Toks lėtinis skausmas nėra tiesiogiai susijęs su patirtu pažeidimu ar liga. Jį sąlygoja antriniai pakitimai, įskaitant tuos, kurie atsiranda pačioje skausmo suvokimo sistemoje.

Pagydžius ligą, turi išnykti skausmas – tokia ilgą laiką buvo mokslininkų ir praktikų nenuginčijama nuostata. Nervų sistemai buvo teikiamas pasyvus vaidmuo-skausmo perdavimui iš periferijos į centrinę nervų sistemą. Tai biomedicininė skausmo koncepcija. Pastaruoju metu, nervų sistemą tapo pripažinus sensorinę informaciją ir skausmą moduliuojančia organizmo struktūra, biopsichosocialinė skausmo koncepcija tapo alternatyva biomedicininei koncepcijai. Tai reiškia, kad skausmo paaiškinimui nepakanka fizinio audinių pažeidimo, jo atsiradimą lemia ir biologinė, ir psichologinė, ir socialinė grandys.

Skausmo biologinė grandis – tai esama liga ar audinio pažeidimas:

  •     anatominiai, neurofiziologiniai, neurocheminiai pokyčiai pažeidimo vietoje;
  •     kai skausmas tęsiasi, nepaisant to ar vietinis pažeidimas išnyko ar lieka;
  •     pakartotiniai diagnostiniai testai nerezultatyvūs ir įprastinis gydymas neturi efekto;
  •     diagnostika, ieškant besitęsiančio skausmo priežasties, tampa vis labiau invazyvi;
  •     gydymas, siekiant slopinti skausmą, vis labiau agresyvėja;
  •     invazinės/chirurginės intervencijos nepadeda (ar mažai padeda) slopinant skausmą;
  •     gydytojai nusivylę ir informuoja pacientus, kad skausmo sumažinti jie neišgali.

Skausmo psichologinė grandis – tai kai skausmo palengvėjimo ir vilties lūkesčius keičia vis besitęsiantis ir stiprėjantis skausmas:

  •     nusivylimas ir pyktis didėja, esant neišspręstai skausmo problemai;
  •     buvusias psichologines problemas stiprina besitęsiantis skausmas;
  •     gydytojų nesugebėjimas efektyviai gydyti skausmą kelia baimę;
  •     gydytojų, šeimos narių ir draugų nusivylimas padidina neviltį;
  •     pacientas kovoja su negailėstingu, grėsmingu skausmu visko neigimu ir užsidarymu savyje;
  •     susilpnėja savigarba;
  •     vystosi depresija ir nerimas;
  •     neurocheminiai ir neurofiziologiniai pokyčiai ryškėja smegenyse;
  •     depresiją sustiprina besitęsiantis skausmas.

Skausmo socialinė grandis – kai tęsiasi nedarbingumas, atsiranda neįgalumo reiškiniai:

  •     darbo netektis sukelia finansines problemas;
  •     dirbantys pacientai dažnai dėl skausmo nesugeba pilnai atlikti užduočių;
  •     darbo snatykiai silpnėja, nes didėja nedarbo dienų skaičius;
  •     poilsio, socialinis ir šeimos aktyvumas nukenčia;
  •     draugai apleidžia;
  •     šeimos nariai puola į neviltį ir teikia vis mažiau paramos;
  •     medicininės teisinės klausimai dažnai kelia painiavą ir demoralizuoja;
  •     pacientai jaučiasi nesuprasti, įskaudinti ir atstumti;
  •     dvasiniai stiprybė apleidžia; k)pacientai tampa pasyviais, laukia pagalbos, kuri taip ir neateina.

Biomedicininės grandies problemoms spręsti sukurti įvairūs gydymo metodai: nemedikamentiniai, neinvaziniai metodai; neopioidiniai medikamentai; trumpo veikimo opioidiniai analgetikai; ilgo veikimo opioidiniai analgetikai; nuskausminančios blokados; skausmo chirugija. Psichologinės grandies sprendimai remiasi nuodugniu skausmo įvertinimu, ryšio su gydymu (biologine grandimi) nustatymu, psichofarmakologija, psichoterapija (kognityviniai metodai, hipnoterapija, šeimos terapija, grupinė terapija), kitais paramos būdais, siekiant nepasiduoti besitęsiančiam skausmui. Socialinės grandies sprendimai remiasi profesiniu tobulinimu, poilsio aktyvumo pritaikymu, socialinės izoliacijos mažinimu, konfliktų sprendimu,medicininių-teisinių klausimų išaiškinimu, negalios slopinimu. Bet pilnavertė pagalba lėtinio skausmo atveju ateina tik tuomet kaip prisilaikoma multidisciplininio požiūrio, t.y. kai skausmo ligos visos grandys veikiamos sutartinai.  

Mokslas apie skausmą per paskutinius kelis dešimtmečius pasiekė tiek, kiek nei vienoje kitoje medicinos šakoje ir faktiškai padarė perversmą teoriniame ir praktiniame skausmo problemos supratime. Todėl šiuolaikiniai teoriniai ir praktiniai skausmo atradimai leidžia tvirtai teigti, kad skausmas įveikiamas. O 2004 m. spalio 11-oji turėtų tapti įsimintina diena planėtos gyventojams – tądien Ženevoje buvo paskelbta dar viena visuotinai pripažinta žmogaus teisė – teisė į gyvenimą be skausmo

(Tarptautinė skausmo studijų asociacija, Pasaulinė sveikatos organizacija, 2004).

 

Dr. Arūnas Ščiupokas